Σε ποσοστό 35-55% οι ασθενείς με ορθοκολικό καρκίνο αναπτύσσουν ηπατικές μεταστάσεις. Ένα αρκετά μεγάλο ποσοστό (14-20%) των ασθενών αυτών διαγιγνώσκονται με σύγχρονες μεταστάσεις. Δηλαδή, έχουν ήδη μεταστάσεις στο ήπαρ κατά το χρόνο της διάγνωσης του καρκίνου του εντέρου ή τις αναπτύσσουν τους επόμενους 6 μήνες με 1 χρόνο. Κατά κανόνα η φύση της νόσου στους ασθενείς αυτούς είναι πιο επιθετική και χωρίς χειρουργική θεραπεία, ενώ η 5ετής επιβίωση είναι μόνο 3.3%. Επίσης, σε ένα ποσοστό 20-30% των ασθενών με ορθοκολικό καρκίνο οι μεταστάσεις θα εμφανιστούν σε χρονικό διάστημα από 6-12 μήνες. Και σε αυτή την ομάδα ασθενών, χωρίς χειρουργική θεραπεία, η 5ετής επιβίωση είναι μόνο 6.1%. Είναι πολύ σημαντικό, λοιπόν, να τονίσουμε ότι οι ασθενείς με καρκίνο του παχέως εντέρου και ορθού και μεταστάσεις ήπατος, εάν υποβληθούν σε συνδυασμό χειρουργικής θεραπείας και χημειοθεραπείας, έχουν πάρα πολύ καλές πιθανότητες επιβίωσης, με ποσοστά 5ετούς επιβίωσης 50-60% ή ακόμα και 10ετούς επιβίωσης 20-25%.
Τα κρίσιμα ερωτήματα πριν τη θεραπεία
Το πρόβλημα βέβαια είναι ότι, ειδικά για τους ασθενείς με σύγχρονες μεταστάσεις και όγκο στο έντερο, ο σχεδιασμός του θεραπευτικού τους πλάνου είναι αρκετά πολύπλοκος, καθώς εμπλέκονται αρκετές ιατρικές ειδικότητες και υποειδικότητες της χειρουργικής. Η θεραπεία του κάθε ασθενή είναι εξατομικευμένη και σχεδιασμένη για τον καθένα ξεχωριστά. Αυτό μπορεί να το καταλάβει κανείς από το γεγονός ότι το θεραπευτικό πλάνο εξαρτάται από το εάν η μεταστατική νόσος στο ήπαρ είναι εξαιρέσιμη ή όχι εξ αρχής. Εάν ναι, η μετάσταση είναι μονήρης ή υπάρχουν πολλαπλές μεταστάσεις και πόσες και σε ποιά τμήματα του ήπατος. Ποια είναι η ανατομική τους θέση και ποια η σχέση με τις αγγειακές δομές του ήπατος. Επίσης, ο όγκος στο έντερο σε ποιά ανατομική του θέση εντοπίζεται Και επίσης, είναι εξαιρέσιμος εξ αρχής ή όχι. Ακόμα, υπάρχουν συμπτώματα, όπως απόφραξη του εντέρου ή αιμορραγία ή όχι.
Η θεραπεία, λοιπόν, μπορεί να περιλαμβάνει αρχικά χημειοθεραπεία (induction) ή/και χήμειο-άκτινο θεραπεία σε βλάβες του ορθού και ,εν συνεχεία, σύγχρονη εκτομή των μεταστάσεων στο ήπαρ και του όγκου στο έντερο σε μία επέμβαση. Σε άλλη θεραπευτική προσέγγιση, πρώτα γίνεται ηπατεκτομή, ακολουθεί χημειοθεραπεία (adjuvant) και τελικά γίνεται εκτομή της βλάβης του εντέρου. Επίσης, μπορεί να γίνει πρώτα εκτομή του όγκου στο έντερο, σε περίπτωση που κατά τη διάγνωση υπάρχουν ήδη επιπλοκές (διάτρηση, απόφραξη, αιμορραγία), να ακολουθήσει χημειοθεραπεία και μετά ηπατεκτομή. Ακόμα, οι μεταστάσεις στο ήπαρ, μπορεί να χρειαστεί να αφαιρεθούν σε δύο διαδοχικά χειρουργεία, μετά από τεχνικές που αποσκοπούν στο να αυξηθεί ο υπολειπόμενος όγκος του ήπατος ή εάν ενδιάμεσα μεσολαβήσει χημειοθεραπεία.
Όπως είναι λοιπόν αντιληπτό το ιδανικό θεραπευτικό πλάνο για κάθε ασθενή πρέπει να καταστρωθεί σωστά από την αρχή ή και να μεταβληθεί ανά πάσα στιγμή στην πορεία ανάλογα με την ανταπόκριση στις θεραπείες και την εξέλιξη της νόσου.
Όλα αυτά βέβαια, με την προϋπόθεση ότι οι ασθενείς αυτοί αντιμετωπίζονται σε κέντρα με την κατάλληλη εξειδίκευση όπου το θεραπευτικό τους πλάνο αποφασίζεται σε ογκολογικά συμβούλια, με συμμετοχή ιατρών διαφόρων ειδικοτήτων (ακτινολόγοι, γαστρεντερολόγοι, παθολογοανατόμοι κλπ.) και εξειδικευμένων χειρουργών ήπατος, ογκολόγων καθώς και χειρουργών παχέος εντέρου και ορθού. Ειδικότερα, μεταξύ των δύο πρώτων, πρέπει να υπάρχει στενή συνεργασία και επικοινωνία.
Νεότερα δεδομένα στη χειρουργική του καρκίνου του ήπατος
Σύμφωνα με τα νεότερα δεδομένα στη χειρουργική των ηπατικών μεταστάσεων, σαν κριτήριο εξαιρεσιμότητας λαμβάνεται υπ’ όψιν πρώτα ο εναπομείνας όγκος του ήπατος (FLR) μετά από την ηπατεκτομή, δηλαδή πόσο ήπαρ θα μείνει, ώστε να μπορεί με αυτό να επιβιώσει ο ασθενής. Και δεύτερον η πλήρης εκτομή σε υγιή όρια των μεταστάσεων (R0 εκτομή). Δηλαδή, πλέον δεν παίζει ρόλο ο αριθμός και η εντόπιση των μεταστάσεων.
Σε ένα υγιές ήπαρ μπορεί να αφαιρεθεί έως και 75-80% του όγκου του, ενώ σε ασθενείς που έχει προηγηθεί χημειοθεραπεία το ποσοστό εκτομής φτάνει το 65-70%. Εάν μετά από ειδική απεικονιστική ογκομέτρηση του ήπατος διαπιστωθεί ότι ο εναπομείνας όγκος δεν είναι αρκετός υπάρχουν διάφορες προεγχειρητικές τεχνικές (εμβολισμός της πυλαίας φλέβας) και διεγχειρητικές (ALPPS), που στοχεύουν στην αύξηση του όγκου αυτού.
Επίσης, με την τεχνική διάσωσης παρεγχύματος (parenchymal sparing) αφαιρούνται οι μεταστάσεις χωρίς να γίνει μείζονα ή ελάσσονα ανατομική ηπατεκτομή, δηλαδή αφαίρεση ενός ή περισσότερων τμημάτων του ήπατος ή λοβών.
Η ηπατεκτομή μπορεί να γίνει συγχρόνως με την αφαίρεση του εντέρου με ανοιχτή ή λαπαροσκοπική προσπέλαση. Επιπλέον, μπορεί να γίνει ηπατεκτομή σε δύο στάδια είτε ανοιχτά είτε λαπαροσκοπικά είτε συνδυασμός τους. Η ηπατεκτομή μπορεί ακόμα να συνδυαστεί με τεχνικές θερμόλυσης με ραδιοκύματα ή μικροκύματα. Ακόμα, η Μη Αναστρέψιμη Ηλεκτροδιάτρηση (IRE) ή αλλιώς NanoKnife είναι μία πιο σύγχρονη τεχνική που μπορεί να καταλύσει μεταστάσεις ακόμα και σε δύσκολα ανατομικά σημεία του ήπατος, που θεωρητικά παλαιότερα ήταν μη εξαιρέσιμες.
Όλες οι παραπάνω θεραπευτικές επιλογές προσφέρονται στην κλινική μας από την εξειδικευμένη ομάδα της Χειρουργικής Ήπατος, σε συνεργασία και με την εξειδικευμένη ομάδα της χειρουργικής παχέος εντέρου. Το θεραπευτικό πλάνο εξατομικεύεται για κάθε ασθενή και σχεδιάζεται στο ογκολογικό συμβούλιο όπου συμμετέχουν όλες οι απαραίτητες ειδικότητες και οι συνεργάτες ογκολόγοι της κλινικής.
Παναγιώτης Πετράς, Χειρουργός Ήπατος-Χοληφόρων-Παγκρέατος, Επιμελητής Α΄ ΕΣΥ, Ε΄ Πανεπιστημιακή Χειρουργική Κλινική ΑΠΘ Ιπποκράτειο ΓΝΘ.
Για περισσότερες πληροφορίες επισκεφτείτε την ιστοσελίδα http://www.ippokratio.gr/?page_id=33065 ή καλέστε στο 2313312500 και 2310892500
